בעידן המודרני, שבו חידושי הרפואה מאפשרים תוחלת חיים גבוהה יותר, אנשים רבים בגיל הביניים מוצאים עצמם באורח פלא במצב סיעודי ומטופלים על ידי יקיריהם או מוסדות רפואיים שהוצאות הטיפול בהם גבוהות ומכבידות.
אך מצב טראגי באופן מיוחד הוא מצב שבו הורה מתפקד מבחינה פיסית באופן מושלם, קרי מצליח לבצע את הפעולות היומיומיות, אך אינו מזהה את בנו או יקירו והוא זקוק להשגחה צמודה משום שקיימת סכנה שהוא יצא לשוטט בחוץ ולא ימצא את דרכו חזרה.
הוצאות הטיפול בדמנציה, או תשישות נפש, הן כבדות מאד ועד לאחרונה הביטוחים הסיעודיים לא כללו כיסוי ביטוחי למקרה של מבוטח הסובל ממצב דמנטי, מאחר שהקריטריונים היו אי יכולת לבצע 2 או 3 מתוך 6 הפעולות היומיומיות (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וניידות) או בעגה המקצועית פעולות ה- ADL - Activities of Daily Living. בשנים האחרונות, בשל הנחייה שיצאה מדרשו של המפקח על הביטוח, גם חולי דמנציה, או תשושי נפש, נחשבים ל"מקרה ביטוח" (מצב המזכה בתגמולים) במסגרת רוב הביטוחים הסיעודיים. על פי הגדרת מרבית הביטוחים, המבחן הרלוונטי הינו האם חלה "פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית", אשר בעקבותיה דרושה למבוטח השגחה במשך 24 שעות ביממה.
רק על מנת לסבר את האוזן, דמנציה, או תשישות נפש, היא מצב רפואי המתייחס לתפקודו היומיומי של החולה. אדם שלוקה בדמנציה יחווה פגיעה ביכולות הקוגניטיביות, כמו זכרון, התמצאות בזמן ובמקום ופגיעה בשיפוט. בנוסף, גם שוטטות, חוסר שקט, ירידה במצב רוח ותוקפנות אופייניים למחלה. דוגמא ספציפית למחלת הדמנציה היא מחלת האלצהיימר.
במקרה שאדם אובחן כחולה בדמנציה (תשישות נפש), עליו להגיש תביעת סיעוד (לא במובן המשפטי) אל חברת הביטוח שביטחה אותו. התביעה תלווה במסמכים רפואיים, ביניהם חוות דעת (לא חוות דעת הערוכה לצורך הגשה לבית משפט) של רופא פסיכוגריאטרי ביחס למצבו הרפואי הדמנטי והצורך בהשגחה במשך 24 שעות ביממה בשל כך.
חברת הביטוח אינה חייבת לאמץ את קביעות הרופאים המטפלים במבוטח, רשאית להעמידו לבדיקה, הן מבחינה פיסית והן מבחינה קוגניטיבית על ידי מומחים מטעמה.
יצוין, כי מרבית פוליסות ביטוח הסיעוד כוללות תקופת המתנה בת מספר חודשים החל מן המועד שהחולה הוכר כ"סיעודי" ועד אשר ישולמו לו תגמולי הביטוח, ככל והוא אכן במצב סיעודי. במרבית הפוליסות, תקופת המתנה היא בת חודשיים או שלושה, במהלכה המבוטח לא יהיה זכאי לקבלת תגמולי ביטוח. עוד חשוב לנו להדגיש, כי חולה שהוכר כ"תשוש נפש" לא יהיה חייב בתשלומי דמי ביטוח סיעודי (פרמיית הביטוח).
באשר לשיעור תגמולי הביטוח, בשונה ממקרה ביטוח של חוסר יכולת לבצע את פעולות ה- ADL מבוטח אשר הוכר כחולה סיעודי בשל מחלה דמנטית - "תשוש נפש" יזכה בשיעור של 100% מן התגמול החודשי.
במקרים שבהם תביעות סיעוד נדחות, בשל כך שחברת הביטוח קבעה שהחולה אינו "תשוש נפש", ניתן להגיש תביעת ביטוח לערכאות השיפוטיות התוקפת את החלטת חברת הביטוח.
מאחר שהמבחן להתקיימותה של המחלה פתוח לפרשנות ואינו חד ערכי, חשוב מאד, במקרה של תביעות סיעוד שנדחו, להיוועץ עורכי דין ביטוח המתמחים בתביעות נגד חברות ביטוח ואף עם מומחים רפואיים כגון מומחים פסיכוגריאטריים.
כפי שנראה להלן, הסיבות העיקריות לדחיית תביעות סיעוד הן:
1. חברת הביטוח טוענת כי החולה אינו "סיעודי".
2. חברת הביטוח טוענת כי הפוליסה אינה מכסה "תשישות נפש" או החברה טוענת שהמבוטח אינו "תשוש נפש".
3. חברת הביטוח טוענת כי המבוטח הפר את "חובת הגילוי". הווה אומר, בשל אי גילוי של מחלה כזו או אחרת ממנה לטענת החברה המבוטח סבל עוד קודם להצטרפות לביטוח, המבוטח אינו זכאי לתשלום תגמולי הביטוח.
4. חברת הביטוח טוענת כי קיימות החרגות חיתומיות – למשל, מקרה שבו המבוטח חלה במחלה המוחרגת בפוליסת הביטוח.
5. חברת הביטוח טוענת כי סייגים וחריגים בפוליסה - למשל, מקרה שבו החברה טוענת ש"תשישות הנפש" נגרמה ממחלת כבד שנובעת מאלכוהוליזם.
נבקש להבהיר, כי אנו נתקלים פעמים רבות במקרים בהן דחיית תביעת ביטוח סיעוד על ידי חברת הביטוח אינה מוצדקת ואין לה כל בסיס משפטי, או אף נוגדת את תנאי פוליסת הביטוח. משכך, במידה ונדחתה תביעת ביטוח סיעוד שלכם או של יקירכם, אל תאמרו נואש ופנו לקבלת ייעוץ משפטי ורפואי.
הסתייעות במומחים הבקיאים בתחום עשויה במקרים רבים מאד להביא להפיכת החלטת חברת הביטוח. אין לקבל באופן אוטומטי דחייה מצד חברת הביטוח של תביעות סיעוד – הסטטיסטיקה מראה ששליש מכלל תביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח, אך במקרים רבים מאד חברת הביטוח מגיעה להסדר מחוץ לכתלי בית המשפט עם חולים שתביעות הסיעוד שלהם נדחו או אף מפסידה בהליך המשפטי.
לקבלת ייעוץ משפטי של עורך דין ביטוח סיעוד באפשרותכם לפנות אלינו באמצעות טופס יצירת הקשר המופיע באתר.
נדגיש כי פנייתכם חסויה ואינה כרוכה בתשלום.
